Leiden ist lernbar

Patienten mit chronischen Schmerzen sollen mit neuen Methoden kuriert werden – zum Beispiel mit dem Entzug von Mitgefühl.

Wenn es um chronische Schmerzen geht, hält Herta Flor wenig vom Trösten. «Meine Patienten müssen lernen, dass es ihnen nichts nützt, Schmerz zu zeigen», sagt die Psychologieprofessorin von der Berliner Humboldt-Universität.

Für ihre scheinbare Hartherzigkeit hat die Wissenschaftlerin gute Gründe: Knapp die Hälfte aller Patienten mit chronischen Schmerzen, so Flors Erfahrung, ist in einen Teufelskreis aus Klagen und Bemitleidetwerden geraten. Mit ihrer Anteilnahme setzen Partner oder Angehörige bei den Patienten einen unbewussten Lernprozess in Gang: Das Gehirn merkt sich, dass auf Stöhnen oder Humpeln eine Belohnung in Form von Streicheleinheiten folgt. «Oft wissen die Kranken auch gar nicht, dass sie ihre Schmerzen ständig zeigen, indem sie ihr Gesicht verzerren oder stöhnen.»
Starke oder andauernde Schmerzen hinterlassen nachweisbare «Spuren» im Nervensystem, haben Hirnforscher in den letzten Jahren herausgefunden. Sowohl die Funktion des Denkorgans als auch sein Aufbau verändert sich; dort wie auch im Rückenmark entsteht ein Schmerzgedächtnis, das noch qualvolle Empfindungen hervorrufen kann, wenn die ursprüngliche Ursache längst verschwunden ist.

Auch Schmerzen im Kopf, wie Migräne, oder in den Gelenken, etwa beim Karpaltunnelsyndrom im Handgelenk, können sich derart verselbstständigen. Doch weil das nur wenige Ärzte wissen, werden von den 700 000 Schmerzkranken in der Schweiz mindestens 40 Prozent falsch behandelt, schätzt Claus Naumann von der Zürcher Schmerzklinik Bethanien. Viele von ihnen, glaubt er, könnten von einer ganzheitlichen Therapie profitieren, die auf psychologische Faktoren eingeht.

In der Forschung ist besonders die Dauerpein im Rücken zum Modell für erlernte Schmerzen geworden. Herta Flor und ihr Tübinger Kollege Niels Birbaumer etwa konnten vor kurzem nachweisen, wie Lernprozesse die Hirnfunktion verändern – besonders, wenn ein «besorgter» Partner dabei ist. Das Team verabreichte Freiwilligen mit Elektroden schmerzhafte elektrische Reize. Gleichzeitig zeichneten die Forscher die Hirnströme auf, die bei der Verarbeitung von Schmerzen entstehen: Je grösser der Ausschlag des Messgerätes, desto heftiger die wahrgenommene Pein.

Auf Reize etwa am Finger reagierten die Rückenpatienten genau wie gesunde Testpersonen. Klebten die Elektroden jedoch am Rücken, dann beeinflusste der Partner die Empfindung auf zweierlei Art. Neigte er im Alltag zum Trösten, dann wirkte die Pein stärker, als wenn der Partner das Jammern oder Stöhnen normalerweise ignorierte. Diese Differenz zeigte sich schon, wenn der Lebensgefährte beim Test gar nicht anwesend war. Befand er sich jedoch im Raum, dann reagierte das Gehirn bei allen Kranken noch einmal deutlich stärker auf die kleinen Elektroschocks.

Auch im Aufbau des Hirns zeigt sich als zweiter Faktor, wie die Patienten zunehmend heftig auf unangenehme Reize reagieren. Denn auf der Grosshirnrinde, wo die Signale der Nerven ankommen, lassen sich anhand der Hirnströme Areale für die verschiedenen Körperteile identifizieren. Mit der Dauer des Leidens dehnt sich der Bereich des kranken Körperteils immer weiter aus. «Bei Probanden, die bereits sieben bis zehn Jahre unter chronischen Schmerzen litten», berichtet Herta Flor, «war das Rückenareal doppelt so gross wie bei Gesunden.»

Solche Veränderungen der Hirnarchitektur haben Flor und Birbaumer auch bei einem der rätselhaftesten Phänomene der Schmerzforschung entdeckt – dem Phantomschmerz. Einige Patienten, denen ein Arm amputiert worden war, berichteten von bizarren Empfindungen: Beim Zähneputzen oder anderen Berührungen am Mund spürten sie die fehlende Hand zum Teil schmerzhaft. Das Bild der Hirnströme lieferte die Erklärung: Die Repräsentation des Mundes hatte sich weit in den Bereich ausgedehnt, der vor der Amputation für die Hand zuständig gewesen war. Für die höheren Zentren des Gehirns wirkten daher Berührungen am Mund wie Empfindungen des verlorenen Körperteils. Schmerzverstärkend wirkt als dritter Faktor, dass sich auch im Rückenmark die Funktion bestimmter Zellen ändert. Wenn dort die Nerven vom Handgelenk oder aus den Rückenmuskeln einen Schmerz melden, der länger dauert als etwa der Stich eines Rosendorns, dann beginnt das Rückenmark Botenstoffe auszuschütten. Die Adressaten der Substanzen, die das Schmerzsignal weiterleiten sollen, werden dadurch sensibler und knüpfen auf die Dauer mehr Kontakte untereinander. Selbst auf schwache Reize reagiert das Rückenmark dann empfindlich.

Das ist sinnvoll, damit das verletzte Körperteil während der Heilung geschont werden kann. Und normalerweise endet der Aufruhr nach Tagen oder Wochen wieder. Denn das Gehirn schickt hemmende Signale, etwa körpereigene Opiate. Bei Patienten mit chronischem Schmerz aber gerät die Abfolge aus dem Lot: Die Nervenzellen werden immer sensibler und «erfinden» einen Schmerz, der gar nicht da ist. Zugleich stumpfen sie ab für die hemmenden Substanzen, wie die Forscher um Thomas Tölle von der Technischen Universität München kürzlich herausfanden.

Doch anstatt das Übel an der Wurzel zu packen, kurieren viele Ärzte nur an den Symptomen – besonders beim Rücken. «Oft werden altersgemässe Verschleisserscheinungen als alleinige Ursache interpretiert», kritisiert der Psychiater Peter Keel von der Universitätsklinik Basel. Dabei sind solche Veränderungen bei schmerzfreien Menschen genauso oft zu finden wie bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Die Folge seien Behandlungen, die die Betroffenen eher kränker als gesünder machen: Allein die Zahl der Bandscheibenoperationen – darin sind sich Keel und Claus Naumann einig – sei um ein gutes Drittel zu hoch.

Ohnehin lassen sich chronische Schmerzen in Rücken, Kopf oder Gelenken nur dadurch heilen, sagt Walter Zieglgänsberger vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, dass über Wochen oder Monate das Schmerzgedächtnis gelöscht wird. Die «Ferien vom Schmerz» erfordern eine Doppelstrategie. Zum einen bekommen die Patienten Medikamente, um das Schmerzgedächtnis zu dämpfen, damit die Zellen im Hirn die Pein quasi verlernen. Zum anderen müssen spezielle Mittel verhindern, dass die Nervenzellen in Rumpf und Gliedern Schmerzsignale an das Rückenmark senden und die Erinnerung wieder aufwecken.

Andere Forscher sind jedoch überzeugt, dass sich das Schmerzgedächtnis – zumindest teilweise – auch mit psychologischen Methoden löschen lässt. Herta Flor etwa verfolgt das Konzept, den Schmerz von der Belohnung zu entkoppeln. Darum üben die Patienten, den kranken Körperteil zu belasten, aber Pausen zu machen, bevor der Schmerz auftritt. Ihre Medikamente sollen sie zu festen Tageszeiten einnehmen, nicht erst, wenn die Pein wiederkehrt. In Rollenspielen mit dem Partner trainieren die Patienten zudem, mit ihren Schmerzäusserungen anders umzugehen. «Gerade bei Paaren, die sehr einfühlsam sind, kreist die Partnerschaft irgendwann nur noch um die Krankheit», sagt Herta Flor. «Die erfreulichen Bereiche des Lebens nehmen immer stärker ab.» Beide Partner müssten lernen, auch die schönen Seiten des Lebens wahrzunehmen.
Die Erfolge können sich sehen lassen: 60 bis 70 Prozent aller Patienten mit chronischen Schmerzen kamen nach der Therapie mit deutlich weniger oder sogar ganz ohne Medikamente aus. Auch Claus Naumann von der Zürcher Schmerzklinik lobt Flors Konzept. «Ohne Verhaltenstherapie», sagt der gelernte Anästhesist, «hat jede Therapie chronischer Schmerzen höchstens teilweise Erfolg.»