Auswirkungen realer und medialer Schockerlebnisse

Welche Hilfe für psychisch traumatisierte Kinder?

Im Zusammenhang mit den Terroranschlägen in den USA wird viel über die psychischen Konsequenzen akuter Traumata gesprochen. Dass auch Kinder durch diese Ereignisse zum Teil massiv traumatisiert worden sind, ist bis jetzt kaum ins Bewusstsein geraten. Doch auch die Forschung befasst sich mit dem Phänomen.

Von Markus A. Landolt, Fachpsychologe FSP, Universitäts-Kinderspital, Zürich*

Psychische Symptome als Folge von Kriegen und Naturkatastrophen sowie Rituale und Praktiken zur Milderung traumatischer Erfahrungenwerden in verschiedenen Kulturen schon seit frühester Zeit erwähnt. Auch in der schönen Literatur sind psychotraumatische Reaktionen seit der Zeit von Homer ein Thema.

Opfer von Kriegserlebnissen

In der Fachliteratur tauchen erste Beschreibungen traumatisierter Soldaten im Zusammenhang mit dem Amerikanischen Bürgerkrieg im 19. Jahr- hundert auf. Die Symptomatik wurde zunächst als Folge einer organischen Schädigung auf der molekularen Ebene interpretiert. Charcot und Janet in Paris waren die Ersten, die im Zusammenhang mit ihren Studien der Hysterie ein psychogenes Verständnis der Symptomatik vertraten. Im Zusammenhang mit den beiden Weltkriegen gab es dann weitere Untersuchungen zu den Auswirkungen von traumatischen Kriegserlebnissen bei Soldaten.

Erst im Jahr 1980 wurde auf Grund umfangreicher Studien bei Vietnamveteranen das diagnostisch klar umschriebene und eigenständige Syndrom der posttraumatischen Belastungsstörung beschrieben und in die modernen psychiatrischen Klassifikationssysteme aufgenommen. Erstaunlicherweise herrschte aber noch bis weit in dieachtziger Jahre in den massgebenden Lehrbüchern der Kinderpsychiatrie die Ansicht vor, dass Kinder nur mit kurzfristigen Störungen auf ein akutes traumatisches Ereignis reagieren. Als Folge unangepasster Untersuchungsmethoden und der alleinigen Abstützung auf Informationen von Eltern und Lehrern wurde das Ausmass kindlicher Reaktionen lange Zeit massiv unterschätzt.

Klassifikation der Symptome

Systematische Beschreibungen psychotraumatischer Symptome im Kindesalter finden sich in der Fachliteratur seit ungefähr 15 Jahren, wobei das diagnostische Konzept anfänglich noch unklar blieb. Heute besteht Einigkeit, dass auch Kinder im Vorschul- und Schulalter psychische Störungen als Folge akuter Traumata zeigen können, die jenen der Erwachsenen ähnlich sind und über Monate bis Jahre andauern können.

Untersuchungen zeigen, dass Kinder nach unterschiedlichen Traumata (Krieg, Unfälle, Gewalt, Naturkatastrophen usw.) strukturell ähnliche Symptommuster entwickeln. Die in den ersten Stunden und Tagen auftretende Reaktion auf ein belastendes Ereignis wird als akute Belastungsreaktion bezeichnet. Dabei wechseln sich Symptome von Bewusstseinseinengung, Desorientiertheit und eingeschränkter Aufmerksamkeit ab mit Unruhezuständen. Diese Symptome können übergehen in sogenannte Anpassungsstörungen, d. h. depressive oder soziale Störungen.

Häufiger allerdings entwickeln sich in der Folge von akut traumatisierenden Ereignissen posttraumatische Belastungsstörungen. Es handelt sich hierbei um das gleichzeitige Vorhandensein von Symptomen des Wiedererlebens, der Vermeidung und der körperlichen Übererregung. Bilder vom traumatischen Ereignis werden durch Erinnerungsreize hervorgerufen und drängen immer wieder hervor, sei es im Rahmen von Alb- und Tagträumen oder von Flashbacks. Bei jüngeren Kindern kann man häufig das sogenannte traumatische Spiel beobachten, in welchem belastende Szenen auf zwanghafte Weise immer wiedernachgespielt werden. Da Symptome des Wiedererlebens quälend sind, versucht das Kind auslösende Reize zu vermeiden. Es entwickelt eineVielfalt von Vermeidungsstrategien und geht Dingen, Personen, Orten und Gesprächen aus dem Wege, welche an das Trauma erinnern.

Typisch für akut traumatisierte Kinder sind ausgeprägte Trennungsängste. Das Wiedererleben des Traumas sowie der andauernde Versuch, auslösende Reize zu vermeiden, gehen einher mit einer vegetativen Übererregung. Es kommt zu Schlafstörungen, Konzentrationsproblemen, übermässiger Wachsamkeit sowie einer erhöhten Reizbarkeit und Schreckhaftigkeit. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung wird gestellt, wenn die erwähnten Symptome während mindestens eines Monats vorhanden sind.

Je jünger traumatisierte Kinder sind, desto vielfältiger sind in der Regel ihre Reaktionen. Kinder im Vorschulalter entwickeln zusätzlich zu der posttraumatischen Belastungsstörung oft auch Auffälligkeiten der Sprache und des Spiels sowie vielfältige Ängste. Untersuchungen bei verschiedenen Gruppen akut traumatisierter Kinder haben gezeigt, dass je nach Art des Ereignisses bis zu 50 Prozent der betroffenen Kinder posttraumatische Belastungsstörungen entwickeln.

Bedingungsfaktoren sozialer Natur

Obwohl psychotraumatische Reaktionen in ursächlichem Zusammenhang mit einem einschneidenden Ereignis stehen, gibt es eine Vielzahl zusätzlicher Faktoren, welche Entstehung und Verlauf solcher Reaktionen beeinflussen. Das Risiko,posttraumatische Belastungsstörungen zu entwickeln, ist besonders hoch, wenn das Ereignismit Lebensgefahr, extremem Kontrollverlust sowie zwischenmenschlicher Gewalt verbunden ist und wenn es lange andauert. Immer wieder wurde zudem festgestellt, dass Mädchen sowie Kinder mit vorbestehenden psychischen Auffälligkeiten ein höheres Risiko haben.

Die Bedeutung des kindlichen Entwicklungsstandes ist unklar. Einerseits wird das junge Alterals Schutzfaktor betrachtet, da das Kleinkind häufig die Tragweite und den Schweregrad eines Ereignisses noch nicht wirklich zu erfassen vermagund deshalb gewisse Ereignisse nicht als traumatisch erlebt. Andererseits wird argumentiert, dass jüngere Kinder vulnerabler sind.

Entwicklung und Verlauf psychotraumatischer Reaktionen werden gerade im Kindesalter erheblich durch Faktoren des sozialen Umfeldes mitbestimmt. Kinder, welche sozial gut integriert und unterstützt sind, entwickeln weniger Störungen. Schliesslich erhöht auch das Vorhandensein von psychischen Auffälligkeiten und Stresssymptomen bei den Eltern das Risiko kindlicher posttraumatischer Belastungsstörungen. Noch wenig untersucht ist die grosse Bedeutung von Schule und Gleichaltrigengruppe im Hinblick auf die Bewältigung von Traumata. Fast in allen Untersuchungen hat sich gezeigt, dass subjektive Bewertungsprozesse in Bezug auf das Trauma, insbesondere die während des Ereignisses erlebteAngst und Hilflosigkeit, das Risiko erheblich erhöhen. Auch Schuldgefühle in Bezug auf das Ereignis haben ähnlich negative Effekte.

Biologische Aspekte

Aus Studien bei Erwachsenen weiss man, dass posttraumatische Belastungsstörungen mit einer neurobiologischen Dysregulation einhergehen. Der chronische Übererregungszustand führt zu vielfältigen neurohormonalen Wirkungen wie beispielsweise erhöhten Catecholaminwerten und veränderter glucocorticoider Stressantwort.

Auch neuroanatomische Veränderungen wie etwa ein reduziertes Hippocampus-Volumen wurden beobachtet. Es gibt auch Berichte über negative Auswirkungen auf das Immunsystem. Dochgibt es kaum Studien zu biologischen Auffälligkeiten bei psychisch traumatisierten Kindern, obwohl der sich entwickelnde kindliche Organismusbesonders vulnerabel auf andauernde neurobiologische Abnormalitäten ist.

Behandlungsansätze

Da psychotraumatische Reaktionen direkte Folgen von Traumatisierungen sind, sind Anstrengungen im Bereich der primären Prävention von hoher Bedeutung. Jede Verminderung von Gewalt, Unfällen und Katastrophen führt zu einer Abnahme jener Zahl von Kindern, die unter psychotraumatischen Reaktionen leiden.

Massnahmen der sekundären Prävention sollen nach einem traumatisierenden Ereignis sicherstellen, dass akute Reaktionen nicht in länger dauernde Störungen münden. Genauso, wie eine körperliche Verletzung einer Intervention durch den Notfallarzt bedarf, sollte auch das Psychotrauma im Rahmen der psychologischen ersten Hilfe baldmöglichst angegangen werden. Dabei sind in erster Linie Angehörige und in besonderen Fällen auch Fachpersonen gefragt, die Schutz, Sicherheit sowie strukturgebende Hilfen zur Normalisierung des Alltags gewähren. Von grosser Bedeutung ist, dass das traumatisierte Kind nicht alleine gelassen wird, sondern seine engsten Bezugspersonen um sich hat. Die Rolle des Kinderpsychologen besteht auch in der Beratung der Angehörigen. Diese sind darüber aufzuklären, dass über das traumatische Ereignis geredet werden sollte.

Reden über Bilder und Gefühle

Keinesfalls soll das Kind aus Gründen einer falsch verstandenen Schonung vor der Auseinandersetzung mit dem Erlebten geschützt werden. In der Regel sind die Kinder erleichtert, wenn sie auf das belastende Ereignis und die damit verbundenen Bilder und Gefühle angesprochen werden. Allerdings darf das Kind niemals zum Reden gezwungen werden. Bei besonders belastenden Ereignissen kann es sich als hilfreich erweisen, wenn das Kind im Beisein einer psychotraumatologisch geschulten Fachperson strukturiert und geleitet das Erlebte nochmals erzählen kann.

Bei jüngeren Kindern werden bevorzugt auch gestalterische Hilfsmittel beigezogen, wie Zeichnungen und Spielmaterial. Die kognitive Einordnung ist schon für junge Kinder von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Bewältigung. Wenn das Kind einen roten Faden der Geschichte erzeugt hat, können die schwer lastenden Gefühle einfacher geklärt und integriert werden. Weiter sollten betroffene Kinder und ihre Eltern über die normalen Stressreaktionen sowie über mögliche Bewältigungsstrategien informiert werden. Hilfreich sind insbesondere Ablenkungsstrategien, einstrukturierter Tagesablauf, die Präsenz und liebevolle Unterstützung von engen Bezugspersonen sowie die Möglichkeit, das Erlebte im Gespräch und Spiel mitzuteilen.

Systemische Ansätze der Traumatherapie

Kinder, bei denen vier bis sechs Wochen nach dem traumatischen Ereignis noch erhebliche Belastungssymptome vorhanden sind, sollten möglichst bald einer kinderpsychologischen Behandlung zugeführt werden (tertiäre Prävention) . Es gibt eine Reihe verschiedener Behandlungsansätze, die von Einzeltherapien über Familien-und Gruppentherapien bis hin zu medikamentösen Behandlungen reichen. Allerdings ist erst wenig gesichertes Wissen zur Wirksamkeit der verschiedenen Behandlungsansätze vorhanden.

Die aktuellen Richtlinien der amerikanischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie empfehlen ein Vorgehen, welches die folgenden Komponenten enthält: direkte Exploration des Traumas und Ausdruck der mit dem Trauma einhergehenden Emotionen; Einübung spezifischer Stressbewältigungsstrategien; Exploration und Korrektur inadäquater, das Trauma betreffender Bewertungen sowie Einbezug der Eltern in die Behandlung. Letzteres kann von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung sein, da die psychische Traumatisierung eines Kindes immer Auswirkungen auf das ganze Familiensystem hat. Eltern sind auch hier oft die geeignetsten Therapeuten ihrer Kinder, wenn sie ent- sprechend beraten werden.

Medikamentöse Therapien können vorübergehend zur Behandlung von Übererregungssymptomen wie Schlafstörungen eingesetzt werden.Gruppentherapeutische Ansätze sind dann in Betracht zu ziehen, wenn mehrere Kinder und Jugendliche vom selben traumatischen Ereignis betroffen sind. In solchen Gruppen Gleichbetroffener – dies kann eine Schulklasse sein – geht es neben dem Austausch von Informationen und Gefühlen besonders um die gegenseitige Unterstützung sowie das Entwickeln gemeinsamer undindividueller Bewältigungsstrategien. Eine bedeutende Zahl von Kindern reagiert auf akut traumatisierende Ereignisse mit länger dauernden psychischen Symptomen. Diese Reaktionen werdennoch häufig übersehen, und es gibt kaum standardisierte Diagnoseverfahren.